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Réforme des soins de santé à domicile : l’impossible défi ?

Publié le 25 octobre 2022 • Lecture : 6 min read

Les soins de santé à domicile sont plébiscités par les patients, soucieux de profiter d’un suivi thérapeutique de qualité dans un cadre familier. Le secteur bénéficie également d’avancées techniques continues et du soutien affiché des pouvoirs publics, qui y voient une source d’économies potentielles.
Sur le terrain, le quotidien des intervenants s’apparente pourtant au parcours du combattant. Pris en étau entre la pénurie de personnel et le manque de moyens, les professionnels de la santé à domicile alternent entre colère et résignation, en attendant la réforme du mode de financement annoncée pour 2023.

Sommaire de l’article :

• Progrès continus des soins à domicile : des raisons d’espérer
  • Les belles avancées de l’hospitalisation à domicile
  • Des solutions nouvelles pour encourager le virage domiciliaire
• Des professionnels et des prestataires de santé à bout de souffle
  • Des limites dues au manque de personnel de plus en plus criantes
  • Les refus et les absences de prise en charge
• Des autorités de santé attendues au tournant
  • La réforme du financement des soins à domicile
  • Bientôt des structures uniques pour l’aide et les soins à domicile ?

Pour les SSIAD, les soins de santé à domicile représentent un défi quotidien. Le nombre de patients à prendre en charge augmente. Les professionnels de santé à domicile sont en sous-effectif chronique. C’est pourquoi la réforme annoncée suscite autant d’espoir que d’interrogations.

Progrès continus des soins à domicile : des raisons d’espérer

Les belles avancées de l’hospitalisation à domicile

Sur notre page de blog consacrée à la santé à domicile, nous partageons régulièrement avec vous des expérimentations et des initiatives très positives dans ce domaine.
Le CHU de Caen expérimente par exemple depuis 2010 l’hospitalisation à domicile de bébés prématurés, à condition qu’ils pèsent au moins 1,7 kg et que leurs parents résident à moins de 35 km.
Les pouvoirs publics, qui ont enregistré les résultats très positifs de ce mode de prise en charge pour toute la famille, ont ainsi décidé de l’étendre à 10 équipes en France pour 3 ans supplémentaires.

Mais les nouveau-nés ne sont pas les seuls à bénéficier de ces avancées thérapeutiques. De nombreux patients peuvent désormais être soignés à domicile plutôt qu’à l’hôpital, y compris les malades en fin de vie ou dont l’affection nécessite des soins lourds (chimiothérapie, dialyse, radiothérapie, etc.).
Les avantages de l’hospitalisation à domicile (HAD) sont multiples pour les patients et leurs proches :

• Bien-être accru pour le malade et sa famille.
• Meilleure prise en charge de la dimension psychologique.
• Permanence téléphonique pour les aidants, le plus souvent 24 h/24, etc.

Des solutions nouvelles pour encourager le virage domiciliaire

Au-delà de l’HAD, les demandes pour des soins de santé ou de l’aide à domicile sont toujours plus nombreuses. Les patients et leurs familles apprécient les bienfaits d’un accompagnement de proximité, souvent perçu comme plus « humain ».
De multiples solutions numériques contribuent également à un maintien à domicile qualitatif et sécurisé :

• Systèmes de géolocalisation et de téléassistance.
• Installations domotiques.
• Dispositifs de santé connectés.
• Échange automatisé d’informations entre les intervenants, etc.

Pas simple cependant pour le grand public de se repérer dans ce secteur à l’organisation complexe, où coexistent 4 types de structures :

• Les SSIAD, pour les soins infirmiers à domicile réalisés sur prescription médicale.
• Les SPASAD, qui assurent à la fois des soins infirmiers et des prestations d’aide à domicile.
• Les SESSAD, à destination des enfants et des adolescents handicapés de 0 à 20 ans.
• Les SAMSAH, pour les adultes handicapés vivant en milieu dit ordinaire.

Des professionnels et des prestataires de santé à bout de souffle

Des limites dues au manque de personnel de plus en plus criantes

Mais là où le bât blesse, c’est sur la question des moyens humains. Selon les chiffres communiqués par la Cour des comptes, il faudrait recruter d’ici 2030 environ 82 000 équivalents temps plein (ETP) pour faire face au vieillissement de la population, répartis comme suit :

• Au moins 19 000 ETP pour les services de soins à domicile (SSIAD, SESSAD, etc.).
• Au moins 63 000 ETP pour les services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) qui fournissent des prestations essentielles, mais non médicales, comme le ménage ou la toilette.

Ces chiffres, repris à la page 91 de ce rapport d’information du Sénat, sont certes alarmants. Mais ils le sont encore plus quand on sait que ces métiers souffrent déjà d’un sous-effectif chronique. Le manque d’attractivité des professions du soin à domicile s’explique par de nombreux facteurs désormais bien documentés :

• Rémunérations insuffisantes au regard de la pénibilité des postes.
• Hausse du prix des carburants, encore plus sensible en zone rurale.
• Souffrance éthique des soignants incapables d’accomplir leur mission dans de bonnes conditions.
• Démissions et reconversions massives, entraînant un épuisement accéléré de ceux qui restent, etc.

Les refus et les absences de prise en charge

Conséquence de cette pénurie endémique de personnels, les absences et les refus de soins deviennent monnaie courante et se traduisent de plusieurs façons :

• Abandon de certains actes comme les soins de bouche pour se concentrer sur des missions plus urgentes : ce sont les soins « manqués ».
• Accélération des cadences au détriment de la qualité relationnelle.
• Sélection des patients en fonction de leur situation familiale, de leur niveau d’autonomie (GIR) ou des pathologies dont ils souffrent.
• Retard de prise en charge de nouveaux patients, etc.

Toujours d’après les chiffres de la Cour des comptes, « environ 15 % des refus seraient liés à un besoin de prise en charge trop élevé en regard de la dotation allouée au service ». Des refus de soins seraient ainsi fréquemment opposés aux personnes diabétiques.
Or, un suivi discontinu peut vite devenir dangereux, notamment lorsque le patient est atteint d’une maladie neurodégénérative.

Pour tenter de sortir de ce contexte difficile, les associations spécialisées et les prestataires de santé à domicile protestent depuis des mois. Cet été encore, les professionnels du secteur ont alerté les pouvoirs publics face au risque de non-prise en charge de certains patients, pouvant conduire à des situations indignes.

Des autorités de santé attendues au tournant

Officiellement, tous les interlocuteurs se montrent extrêmement favorables au renforcement des soins à domicile : ministère des Solidarités et de la Santé, Assurance Maladie, Parlement, Cour des comptes, etc. À prise en charge équivalente, les soins à domicile représentent en effet une alternative économique à l’hôpital ou à l’EHPAD. Mais dans les faits, les réponses concrètes des pouvoirs publics se font attendre, au grand dam des professionnels.

La réforme du financement des soins à domicile

Depuis juin 2022, l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH) conduit un important travail de recueil de données sur les structures et les actes de soins. Baptisée SI-2SID (Système d’Information – Services de Soins Infirmiers à Domicile), cette collecte à caractère obligatoire concerne 2 types de structures :

• Les 1965 SSIAD, qui délivrent des soins infirmiers à domicile.
• Les 197 SPASAD, uniquement pour la part « soins à domicile ».

L’objectif affiché de cette démarche est d’analyser l’activité de ces services de façon quantitative et qualitative, avant une réforme du financement des prestations de soins à domicile qui entrera progressivement en vigueur à partir du 1er janvier 2023. Cet important travail de collecte doit permettre de calibrer un nouveau modèle tarifaire plus adapté au coût réel des interventions chez les personnes fortement dépendantes ou handicapées, sans toutefois relever des services d’hospitalisation à domicile.

Selon les chiffres communiqués par la direction générale de la cohésion sociale en mai 2022, ce sont 39 millions d’euros qui s’ajouteront en 2023 aux moyens des SSIAD et des SPASAD, pour atteindre 229 millions d’euros au total d’ici 2027.
Concrètement, l’ARS devrait recalculer la dotation cible de chaque structure (SSIAD ou SPASAD) proportionnellement à la « lourdeur » des personnes accompagnées, au lieu de fixer cette somme de façon forfaitaire.
Un décret publié fin 2022 doit préciser ces nouvelles conditions financières pour les 5 années à venir.

Bientôt des structures uniques pour l’aide et les soins à domicile ?

À cette réforme comptable s’ajoutent des changements plus structurels avec l’émergence des services autonomie à domicile, prévue par l’article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022.
Cette réorganisation, qui s’inspire très fortement de l’exemple des SPASAD (Services Polyvalents d’Aide et de Soins à Domicile), vise à fusionner d’anciens SAAD et SSIAD pour créer des services intégrés « autonomie à domicile ». Ces nouvelles structures dispenseraient à la fois des prestations d’aide au quotidien et des soins infirmiers.
Sur le plan budgétaire, un financement spécifique additionnel versé par les agences régionales de santé est prévu afin d’inciter un maximum d’acteurs à proposer les 2 types de prestations.
Cependant, quand on connaît les difficultés de recrutement et d’organisation déjà rencontrées par ces professionnels, nul n’est aujourd’hui en mesure de prévoir leur adhésion effective à ces nouvelles mesures…

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