Baisse des budgets de la santé à domicile : l’heure des comptes

Pour les Prestataires de Santé à Domicile (PSAD), le paradoxe est amer. Alors qu’en 10 ans, le nombre de patients pris en charge est passé de 800 000 à 2,5 millions, le budget par malade a baissé de 30 % dans le même temps.

En l’espace de quelques mois seulement, les « coups de rabot » se sont multipliés, mettant les professionnels du secteur en alerte :

• Les tarifs des boucles fermées d’insulinothérapie, gelés en 2020, subissent depuis le 1^er janvier 2021 une diminution évaluée à 40 millions d’euros par an.
• En février 2021, le Comité Économique des Produits de Santé (CEPS) a décidé d’une baisse tarifaire sur l’appareillage et le suivi des patients atteints d’apnée du sommeil. Les PSAD estimaient alors que cette mesure leur coûterait environ 10 % de leur chiffre d’affaires, soit 95 à 115 millions d’euros.
• Malgré un « jour de colère » inédit qui a mobilisé environ 90 % des acteurs de la santé à domicile le 6 octobre dernier, le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2022 (PLFSS), définitivement voté fin novembre, prévoit 200 millions d’économies.
• Depuis fin octobre, le gouvernement conserve dans les cartons un projet de décret prévoyant une modification de la prise en charge des fauteuils roulants. Si ce décret était pris en l’état, les fauteuils roulants les plus sophistiqués ne seraient plus remboursés en tant que tels. L’achat de ces dispositifs médicaux serait supprimé, au profit d’un système de location longue durée jugé non viable par la quasi-totalité des PSAD.

Des économies injustes et mal ciblées ?

Les prestataires de santé à domicile perçoivent d’autant plus mal ces mesures qu’ils ont joué un rôle essentiel durant la crise du coronavirus. Souvent considérés comme des professionnels de la deuxième ligne, ils ont pourtant aidé l’hôpital à tenir debout, grâce notamment à l’oxygénothérapie à domicile.
Une étude rétrospective conduite par l’AP-HP a ainsi démontré l’efficacité du dispositif COVIDOM, « un circuit de sortie d’hospitalisation sous oxygénothérapie avec monitoring à distance par un saturomètre ». D’après l’AP-HP elle-même, ce dispositif était un très bon calcul, puisque la prise en charge de 381 patients a permis d’éviter 7005 journées d’hospitalisation !

Or, on sait qu’à l’échelle de tout le territoire, les PSAD ont accompagné quelque 60 000 patients touchés par des difficultés respiratoires à la suite d’une infection au COVID-19. En extrapolant ces chiffres, cela signifierait donc que l’oxygénothérapie à domicile, assortie de mesures adaptées, a permis d’économiser plus de 1 million de journées d’hospitalisation…
L’économie est d’autant plus importante que d’après les calculs de Charles-Henri des Villettes, président de Air Liquide Healthcare, la dispensation d’oxygène à domicile coûte 100 euros par semaine, contre 1000 euros par jour dans le cadre d’une hospitalisation classique.

Les PSAD, les soldats oubliés du virage domiciliaire ?

Au vu de ces chiffres, on comprend mieux le sentiment d’injustice éprouvé par les professionnels de la santé à domicile. Toutes les recommandations des autorités sanitaires vont dans le sens d’une réduction des durées moyennes de séjour à l’hôpital. Et pourtant, à l’heure du virage ambulatoire et domiciliaire, les PSAD ont l’impression d’être relégués sur les bas-côtés !

La réalité statistique est cependant plus complexe, en raison à la fois de l’augmentation du nombre de soins à domicile et du vieillissement de la population. En 2020, les prestataires de santé à domicile se partageaient un marché en forte hausse, dont le chiffre d’affaires a presque doublé en 10 ans. Ce segment du home care, qui représente plus de 3,3 milliards d’euros, reste très rentable, avec une marge d’exploitation moyenne supérieure à 17 %.

Mais ces chiffres assez flatteurs renvoient à des réalités sur le terrain très contrastées. Entre les acteurs associatifs, les PME locales et les leaders du marché qui se développent à coups de croissance externe, les enjeux ne sont pas tout à fait les mêmes. La rentabilité varie également beaucoup selon la zone géographique d’implantation. Certains prestataires intervenant dans des zones périurbaines ou rurales sont par exemple soumis à des contraintes très fortes en matière de mobilité et de maillage territorial, avec des services qui doivent pouvoir être mobilisés en moins de 4 h.
Seul le sentiment de relégation par les pouvoirs publics est lui ressenti de la même façon à tous les échelons !

Comment préserver l’avenir de la santé à domicile ?

S’ouvrir à de nouveaux champs thérapeutiques

Pour l’instant, sont prises en charge les prestations médico-techniques suivantes :

• Perfusions
• Nutrition clinique
• Insulinothérapie par pompe
• Troubles de la continence
• Maintien à domicile des personnes en situation de handicap ou de perte d’autonomie
• Assistance respiratoire (patients ventilés, sous oxygène, apnéiques, etc.).

Pour augmenter leurs revenus, certains acteurs cherchent à étendre leur champ de compétences vers des secteurs comme :

• L’urologie
• L’éducation thérapeutique
• Les soins favorisant la cicatrisation
• La stomathérapie, c’est-à-dire les soins consécutifs à la pose de poches abdominales pour assurer l’évacuation des selles ou des urines, etc.

Promouvoir le remboursement à la performance

Pour améliorer la qualité des services rendus aux patients tout en préservant les finances publiques et les marges, la Fédération des PSAD préconise également une « régulation à la performance ». L’idée, sur des pathologies comme l’apnée du sommeil ou le diabète par exemple, serait d’intéresser financièrement les professionnels à la réussite du traitement :

• Si le patient adhère correctement au traitement et utilise pleinement le dispositif médical en place, le prestataire percevrait une rémunération à taux plein.
• Si à l’inverse, le patient ne s’implique pas dans le suivi de sa pathologie, le prestataire subirait une forme de pénalité financière. Les traitements inutiles ou inadaptés seraient plus vite réévalués, évitant ainsi un gâchis manifeste de moyens sur le terrain.

Développer et optimiser l’activité grâce à la digitalisation

Plusieurs pistes s’offrent aux professionnels pour optimiser leur rentabilité et gagner en efficience grâce aux outils numériques :

• Favoriser l’autonomie du patient en le sensibilisant au suivi de ses propres données sur son téléphone, un bracelet connecté, etc.
• Promouvoir la télémédecine et la télésurveillance, c’est-à-dire le suivi à distance des patients appareillés. Le dispositif COVIDOM, expérimenté par les AP-HP pour prendre en charge les malades à distance, a paradoxalement explosé en vol face à… l’afflux des demandes ! Cela montre donc qu’une réelle adhésion des patients à l’e-santé est possible, ces derniers désirant souvent retrouver le plus tôt possible l’environnement familier de leur domicile.
• Développer des applications mobiles spécifiques pour collecter et exploiter les données issues des dispositifs médicaux connectés. L’objectif à terme pour les PSAD serait de maîtriser d’un bout à l’autre la chaîne de valeur des appareillages qu’ils installent.
• Utiliser un logiciel de gestion de tournées comme AntsRoute pour optimiser les déplacements des équipes. Votre équipe administrative gagne un temps considérable sur la planification, tandis que les personnels médico-techniques disposent de plus de temps pour les visites et les évaluations à domicile !

Vous voulez mieux comprendre comment notre logiciel aide les PSAD à optimiser l’aspect logistique de leur activité ? Nous vous invitons à découvrir les témoignages de Help Air à Domicile et du GIE Aptitude.